STJ começa a julgar cobertura de mamoplastia para beneficiária que emagreceu sem bariátrica
Relator votou contra o custeio pelo Planserv, mas o julgamento foi suspenso após pedido de vista; caso discute regra estadual para cirurgias reparadoras.
A Primeira Turma do STJ começou a analisar se o Planserv deve custear mamoplastia bilateral com prótese a uma beneficiária que perdeu peso sem cirurgia bariátrica. O relator votou por negar o recurso, e o julgamento foi suspenso após pedido de vista.
A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) começou a julgar se o Planserv, plano de saúde dos servidores da Bahia, deve custear mamoplastia bilateral com prótese para uma beneficiária que perdeu peso sem passar por cirurgia bariátrica. O relator, ministro Sérgio Kukina, votou por negar o recurso, mas o julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Regina Helena Costa.
A beneficiária pediu autorização para a cirurgia, alegando que a queda das mamas, dermatite e sofrimento psíquico após o emagrecimento justificariam o procedimento como reparador. Depois da recusa do plano, ela impetrou mandado de segurança. O Tribunal de Justiça da Bahia negou o pedido por entender que os documentos não demonstravam o enquadramento nas hipóteses regulamentares de cobertura e por apontar divergências entre relatórios particulares e avaliação administrativa.
Regra do Planserv está no centro da discussão
A controvérsia envolve o alcance das exceções previstas no artigo 16 do decreto estadual 11.257/08. A regulamentação, em regra, exclui cirurgias plásticas com finalidade estética ou social. Para casos de ptose mamária após grande emagrecimento, prevê cobertura quando há complicações clínicas posteriores à cirurgia bariátrica.
Ao apresentar seu voto, Kukina defendeu interpretação restritiva das exceções e considerou que a exigência de bariátrica anterior não poderia ser afastada para ampliar as hipóteses de cobertura. Na avaliação do relator, a beneficiária não demonstrou direito líquido e certo à cirurgia pela via do mandado de segurança, pois sua situação não se enquadraria nas condições previstas pela regulamentação. Ele votou por manter a negativa do recurso.
Como houve pedido de vista, a análise não foi concluída e ainda não há decisão final da Primeira Turma sobre o recurso. O caso é o RMS 79.972.
Perguntas frequentes
O STJ já decidiu definitivamente se o Planserv deve custear a cirurgia?
Não. O julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Regina Helena Costa.
Qual procedimento foi solicitado?
Mamoplastia bilateral com prótese, apresentada pela beneficiária como cirurgia reparadora após perda de peso.
A beneficiária havia feito cirurgia bariátrica?
Não. A controvérsia envolve justamente a ausência de cirurgia bariátrica anterior.
O que prevê a regra discutida no processo?
A regulamentação do Planserv, em regra, exclui cirurgias plásticas de finalidade estética ou social e prevê cobertura para determinadas complicações clínicas após grande emagrecimento e cirurgia bariátrica.
Qual foi o voto do relator?
O ministro Sérgio Kukina votou por negar provimento ao recurso, entendendo que a situação não atendia às condições regulamentares para a cobertura.